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Acute Care
Duas estratégias para reduzir os tempos de espera no Serviço de Urgência
Longas esperas nas urgências estão associadas a piores resultados em saúde e pior experiência para os doentes. De que forma podem os percursos dos doentes ser redesenhados para reduzir as readmissões e os tempos de espera?
Matilde Ferreira
February 10, 2023 · 5 min de leitura
Altas taxas de afluência combinadas com processos ineficientes tornam os Serviços de Urgência (SU) locais absolutamente stressantes para quem lá trabalha e para quem precisa de lá ir. Mesmo admitindo que nem todas as causas na origem deste problema podem ser resolvidas exclusivamente nas urgências, neste blogpost sugerimos uma nova forma de desenhar a jornada do doente durante as admissões de urgência para criar tempo e reduzir os longos tempos esperas.
1. Melhorar a eficiência dos processos para poupar tempo e recursos
No primeiro bloco, vamos explorar as intervenções necessárias para poupar tempo e recursos.
- Reduzir os tempos intra-SU, através da implementação de um sistema de suporte à decisão (DSS) que reduz a incerteza nas decisões clínicas difíceis e a necessidade de cuidados desnecessários.
Nos Estados Unidos da América, a precisão do diagnóstico no Serviço de Urgência é, de forma geral, elevada. Ainda assim, alguns pacientes - cerca de 6% - recebem um diagnóstico incorrecto.1 Destes, cerca de 2,0% sofre um evento adverso1 devido ao diagnóstico incorrecto, sendo alguns graves1 - cerca de 0,3%. Feitas as contas, 1 em cada 18 doentes recebe um diagnóstico incorrecto; 1 em cada 50 doentes sofre um evento adverso; e 1 em cada 350 doentes fica com incapacidade permanente ou morre.
Apesar de ser uma realidade comparável com a realidade observada nos Cuidados de Saúde Primários (CSP) e no internamento hospitalar, é relevante salientar que as principais causas apontadas para os erros de diagnóstico no SU devem-se a erros cognitivos ligados ao processo de diagnóstico, que poderiam ser evitados fornecendo - no tempo e espaço em que as decisões clínicas ocorrem - informação detalhada, atualizada, multidimensional, e fiável relacionada com uma doença específica.
Adicionalmente, a utilização excessiva de recursos é amplamente reportada e, no sistema norte-americano, representa até 30% de todas as despesas de saúde,2 assumindo diferentes formas em diferentes especialidades: em algumas predominam os procedimentos invasivos desnecessários, noutras a sobre-utilização de medicamentos e testes de rastreio. No Serviço de Urgência, o principal problema é a utilização excessiva de exames complementares de diagnóstico. Mais uma vez, a implementação de clinical pathways, detalhando as ações, decisões e critérios para o diagnóstico, demonstrou reduzir o desperdício de recursos e os custos hospitalares, especialmente se os clinical pathways forem desenvolvidos de acordo com um “de-implementing wisely” framework.3
- Reduzir os tempos de espera excessivos, redefinindo uma jornada que promova interações resolutivas, reduzindo também o número de doentes que abandonam as urgências sem serem vistos por causa do tempo de espera excessivo.
Depois de apontar soluções para reduzir o desperdício e melhorar a precisão do diagnóstico, vamos concentrar-nos em poupar tempo, redefinindo o fluxo intra-SU dos doentes.
Normalmente, a jornada do doente é padronizada e cobre múltiplos passos desde a admissão até à alta ou internamento. Será absolutamente necessário esperar tanto tempo em momentos fragmentados, antes de ter uma interação resolutiva com o médico? Não, e sugerimos que se estabeleçam fluxos diferentes para doentes emergentes e não-emergentes.
O que significa na prática?
Na primeira vez que virem o doente, os médicos terão toda a informação necessária para tomar decisões precisas. Por outro lado, também os doentes passarão menos tempo à espera entre interações e os médicos gastarão menos tempo em interações não-resolutivas.
Pensemos na navegação dentro do serviço de urgência como uma viagem que pode ser feita numa via verde rápida, conveniente e ágil ou num caminho lento, fragmentado, e longo. Qual escolheria?
Na prática:
- Implemente um sistema de suporte à decisão baseado em clinical pathways para o diagnóstico diferencial nas urgências.
- Melhore a estratificação dos doentes, utilizando dados recolhidos automaticamente, utilizando questionários validados.
- Antecipe a realização de exames para garantir que as equipas têm a informação necessária para decidir atempadamente.
- Assegure que todo o software - aquele utilizado para recolher dados dos pacientes, o sistema de suporte à decisão e o registo clínico eletrónico - comunica e é automaticamente atualizado à medida que novos dados estão disponíveis (além de estar em conformidade com as exigências legais e regulamentares).
2. Reduzir as readmissões através do aumento da segurança das altas precoces
A identificação precoce e precisa dos doentes de baixo risco melhora o fluxo no Serviço de Urgência - como descrito anteriormente - e a classificação destes doentes como adequados para a alta. Este processo representa um dos períodos mais vulneráveis na prestação de cuidados de saúde e é descrito como realizado, por vezes, "no limite", especialmente para as pessoas idosas com doenças crónicas.
Atualmente, permanecem alguns desafios em torno da eficácia das altas: a incapacidade das equipas do SU em conciliar diferentes medicamentos, a incapacidade do doente seguir o plano de tratamento e a incapacidade do doente em aceder a serviços alternativos pós-alta são apontadas como principais barreiras4 e podem conduzir a hospitalizações mais longas, numa tentativa de diminuir o risco de futuras readmissões.
Por outro lado, a evidência científica revela que os limiares de admissão são mais elevados quando o número de doentes internados é particularmente elevado, o que pode indiciar a tomadas de decisões de alta mais arriscadas quando as camas de internamento estão cheias.5
Para enfrentar as questões acima mencionadas, sugerimos duas abordagens:
- Criar e implementar uma checklist com boas práticas de alta em segurança, de forma a assegurar que todas as ações críticas foram concluídas durante a admissão.
- Implementar pontos de contacto num curto prazo para informar os doentes relativamente a resultados de exames realizados durante a admissão, necessidade de ajuste terapêutico, ou monitorizar a evolução de sintomas.
Na prática:
- Mapeie e implemente um sistema de suporte à decisão baseado em clinical pathways suficientemente abrangente para apoiar o diagnóstico, tratamento e follow-up dos doentes.
- Crie critérios de decisão claros para a alta e padronize o processo.
- Utilize um canal único (SMS/Voice/Web) para automatizar o follow-up após a alta.
- Utilize a capacidades de interoperabilidade disponíveis para manter os profissionais de saúde e os doentes a par de qualquer atualização relevante (ex: ajuste de medicamentos, readmissão, etc.)
Observações finais:
A redução dos tempos de espera no Serviço de Urgência requer múltiplas estratégias capazes de reduzir as admissões, reforçar a referenciação para outros níveis de cuidados, melhorar a eficiência intra-SU e reduzir os riscos de alta. Neste sentido, os gestores hospitalares devem esforçar-se por implementar jornadas eficientes, tais como processos de registo simplificados e referenciação bem coordenada entre departamentos, bem como acelerar a obtenção de informações e resultados de exames, melhorando a comunicação e a colaboração entre as equipas de urgência e outros prestadores de cuidados de saúde.
Como inúmeras vezes mencionado, nem todas as causas que originam longos tempos de espera podem ser abordadas a partir do Serviço de Urgência, precisamente porque os cuidados nem sempre começam e não devem terminar nas urgências. A Organização Mundial de Saúde e a OCDE têm repetidamente apontado a integração dos cuidados como uma necessidade inequívoca para os sistemas de saúde atuais, criando oportunidades para transformar a experiência de cuidados de um modelo desarticulado para um modelo coordenado; de um modelo reativo para um modelo proativo e orientado para a personalização. Existem sinais de esperança em experiências implementadas em vários sistemas de saúde, mas permanecem outros desafios que vamos a explorar em futuros blogposts.
Contacte-nos para agendar uma demonstração e saber mais sobre a nossa solução dedicada ao Serviço de Urgência.
Referências
- Newman-Toker DE, Peterson SM, Badihian S, Hassoon A, Nassery N, Parizadeh D, Wilson LM, Jia Y, Omron R, Tharmarajah S, Guerin L, Bastani PB, Fracica EA, Kotwal S, Robinson KA. Diagnostic Errors in the Emergency Department: A Systematic Review. Comparative Effectiveness Review No. 258. (Prepared by the Johns Hopkins University Evidence-based Practice Center under Contract No. 75Q80120D00003.) AHRQ Publication No. 22(23)-EHC043. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; December 2022. DOI: 10.23970/AHRQEPCCER258.
- Newton E. H. (2017). Addressing overuse in emergency medicine: evidence of a role for greater patient engagement. Clinical and experimental emergency medicine, 4(4), 189–200. https://doi.org/10.15441/ceem.17.233
- Grimshaw, J. M., Patey, A. M., Kirkham, K. R., Hall, A., Dowling, S. K., Rodondi, N., Ellen, M., Kool, T., van Dulmen, S. A., Kerr, E. A., Linklater, S., Levinson, W., & Bhatia, R. S. (2020). De-implementing wisely: developing the evidence base to reduce low-value care. BMJ quality & safety, 29(5), 409–417. https://doi.org/10.1136/bmjqs-2019-010060
- Boonyasai, R.T. et al. (2014) Improving the emergency department discharge process: Environmental ..., Agency for Healthcare Research and Quality. Available at: https://www.ahrq.gov/sites/default/files/wysiwyg/professionals/systems/hospital/edenvironmentalscan/edenvironmentalscan.pdf (Accessed: January 30, 2023).
- Wyatt S, Joshi R, Mortimore JM, et al. Relationship between emergency department and inpatient occupancy and the likelihood of an emergency admission: a retrospective hospital database study Emergency Medicine Journal 2022;39:174-180.
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