Tempo: o desafio que sabota os Serviços de Urgência 

Time: the real challenge sabotaging Emergency Departments 

5 dicas para aumentar a eficiência perioperatória

5 tips to accelerate ORs through perioperative efficiency

Cirurgias canceladas: quanto perdem os hospitais? 

How much are hospitals loosing due to inadequate care navigation and intra-operative cancellations? 

Evidence-informed health: post COVID-19 lessons

Clinical Pathways at the core of Continuous Medical Education activities

How do retention and motivation affect health outcomes?

Continuing Medical Education (CME): a vehicle for motivation and retention

Continuing Medical Education within hospitals: why?

Continuing Medical Education (CME) within hospitals: why?

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Os departamentos cirúrgicos são responsáveis por grande parte dos custos e da produção hospitalar. Os blocos operatórios, em particular, contribuem para quase dois terços das receitas totais de um hospital, mas também representam cerca de 40% das suas despesas totais

, incluindo mão-de-obra e custos operacionais.

maximizar o custo-oportunidade e a capacidade

 impõe-se como prioridade para os prestadores de cuidados de saúde, que enfrentam uma procura crescente de serviços, incluindo cirurgia.

: eficiência não é ficção científica

Quando o futuro da cirurgia está em discussão, os especialistas em tecnologia médica antecipam as últimas tendências. Áreas como a 

desempenham um papel cada vez mais relevante no planeamento, tomada de decisão e adoção das melhores práticas, enquanto a realidade aumentada, a realidade mista e a robótica são apontadas como tecnologias essenciais para o futuro dos dispositivos cirúrgicos.

 podem parecer demasiado complexos, afastados da realidade hospitalar e bastante caros, mas há boas notícias: 

o principal motor da eficiência são os processos

 - uma conclusão talvez não tão extravagante, mas rentável.

O conceito de eficiência tem sido descrito como a capacidade de executar ações de uma forma que conduz à redução de custos, sem afetar a qualidade. Outros autores definem-no enquanto capacidade de executar as ações certas, combinando produtividade e qualidade

. Por sua vez, a qualidade em saúde é entendida como "a medida em que os serviços de saúde prestados a indivíduos e populações de pacientes melhoram os resultados desejados", sendo seguros, eficazes, oportunos, eficientes, equitativos, e centrados na pessoa

Neste blog post, referimo-nos à eficiência enquanto capacidade de aumentar a capacidade e a qualidade, reduzindo, simultaneamente, os custos.

 cirúrgico e mantenha uma única fonte de verdade para melhorar a visibilidade e a colaboração

A eficiência perioperatória começa muito antes da cirurgia. A falta de informação sobre o paciente, nos momentos precedentes à cirurgia, pode conduzir a decisões erradas e a perda de tempo, sendo esta uma realidade particularmente relevante em doenças complexas com abordagens multidisciplinares.

Por exemplo, operar um doente com cancro sem que exista um acordo multidisciplinar face ao tratamento recomendado pode levar a piores resultados clínicos e, consequentemente, a despesas adicionais.

Criar uma jornada perioperatória eficiente é muito semelhante a liderar uma orquestra. Há um caminho pré-definido a ser seguido - a pauta musical - uma fonte única de verdade em tempo real - o maestro - várias peças móveis entrelaçadas - os instrumentos musicais. Todos eles devem estar afinados e seguir o mesmo ritmo. Se um instrumento estiver desafinado ou perder o compasso, toda a atuação será afetada.

Tal como a orquestra, as jornadas perioperatórias reúnem múltiplas especialidades e profissionais - cirurgiões, anestesistas, técnicos de diagnóstico, entre outros. Há um plano de cuidados que detalha sequencialmente as atividades que devem ser executadas e várias decisões a serem tomadas, considerando o estado do paciente, comorbilidades, resultados de exames, etc. Mas falta uma fonte de verdade única e atualizada em tempo real.

2.	Estratifique os doentes para evitar cancelamentos devido a condições clínicas inesperadas

, o cancelamento de cirurgias é a principal causa de ineficiência no bloco operatório

. Em particular os cancelamentos no próprio dia da cirurgia representam uma perda significativa de receitas e desperdício de recursos, aumentando as já extensas listas de espera, obrigadas, assim, a acomodar as operações canceladas - na grande maioria, evitáveis.

Por exemplo, a admissão de um paciente de alto risco sem a adequada estratificação do risco anestésico (ASA) no bloco operatório irá, certamente, conduzir ao cancelamento da cirurgia.

Cerca de 30% dos cancelamentos ocorrem por motivos clínicos

 que poderiam beneficiar de uma avaliação e estratificação perioperatória mais precisa, incluindo

Esta estratégia já demonstrou ser eficaz na redução dos cancelamentos de cirurgias eletivas e, em particular, a redução significativa dos cancelamentos por razões clínicas

3. Automatize tarefas repetitivas para libertar o tempo de cirurgiões e anestesistas

Voltando à metáfora da orquestra, muitas das atividades que antecedem ou precedem um concerto não são executadas por músicos, de forma a que este possam concentrar-se no seu maior talento - tocar. A nossa sugestão é que a mesma lógica seja implementada nos hospitais. Saiba mais sobre como escolher quais as actividades que devem ser automatizadas.

Do ponto de vista da melhoria da eficiência, a automação é útil em dois âmbitos:

A automação está a revolucionar várias indústrias, incluindo os cuidados de saúde, permitindo aos hospitais externalizar as tarefas mais demoradas, aliviar a carga administrativa e permitir aos profissionais de saúde refocarem-se nos doentes. Esta capacidade é potencialmente relevante num contexto em que praticamente metade dos médicos relata episódios de

 e quase 60% sublinha "demasiadas tarefas burocráticas" como a sua causa principal

. Pensando nos departamentos cirúrgicos, as estatísticas apontam para que os médicos internos de cirurgia geral gastem pelo menos 30% do seu tempo nos sistemas de registos eletrónicos

 e os anestesistas percam quase 20% do tempo em tarefas administrativas

4.	Capacite os doentes e promova comportamentos informados e baseados em evidência

Ser submetido a uma cirurgia pode ser um processo assustador e, neste contexto, promover a educação e literacia dos doentes em matéria de cirurgia, anestesia, cuidados intraoperatórios e cuidados pós-operatórios são essenciais para reduzir a ansiedade, melhorar o cumprimento das recomendações pré-cirúrgicas e facilitar a recuperação.

Mais uma vez, não se pode esperar que as pessoas comuns que assistem a uma peça pela primeira vez compreendam as várias camadas de simbolismo inerentes à expressão artística.  As abordagens encontradas para ultrapassar tais assimetrias vão desde as folhas de sala a programas de mediação cultural que oferecem ao público uma oportunidade de explorar o contexto histórico, sociológico e artístico de uma determinada performance.

É necessário aplicar um método semelhante para assegurar que os doentes se sentem confiantes para prosseguir com as cirurgias, reduzir os cancelamentos ou a baixa adesão ao plano de tratamento pré-cirúrgico, que torna a cirurgia inviável. Tal aspeto é ainda mais relevante quando 1 em cada 5 cancelamentos

 são fruto da não comparência dos pacientes e 50% dos doentes

 relatam um aumento dos níveis de ansiedade devido à falta de comunicação e informação por parte das equipas clínicas.

Para mais informações sobre a importância de orientar os comportamentos com base em evidência, leia o nosso blog post 

5.	Construa uma cultura de melhoria contínua através de metodologias 

No bloco operatório, cada minuto desperdiçado ameaça a qualidade dos cuidados e a segurança financeira. A utilização de metodologias lean para abordar estas questões pode fazer uma enorme diferença em termos de qualidade, eficiência e produtividade.

Inicialmente estudado no Instituto de Tecnologia de Massachusetts para melhorar a eficiência através da redução das atividades "sem valor acrescentado" - conhecidas como desperdício - o método Lean foi aplicado em diferentes contextos relacionados com os processos clínicos para remover desperdícios, identificar ineficiências e melhorar os resultados.

 para obter mais informações acerca da solução de otimização pericirurgica da UpHill.

As longas listas de espera para cirurgias eletivas são uma luta diária para os pacientes e uma dor de cabeça para os gestores hospitalares. Por um lado, adiam os benefícios do tratamento, enquanto a dor e a incapacidade permanecem; por outro lado, adiar procedimentos impacta significativamente a segurança financeira de um prestador de cuidados de saúde. 

Antes de ir prosseguir, destacamos alguns factos que vamos desenvolver:  

Se nada mudar, estes números vão continuar a crescer, com alguns detalhes que exercem pressão acrescida: a procura por cuidados de saúde é crescente, em contraste com a escassez de profissionais da saúde cada vez mais premente.

Neste contexto, os esforços de recrutamento e retenção são essenciais - mas insuficientes - para enfrentar um desafio tão complexo. A capacidade de definir e implementar novas estratégias conducentes à produtividade dos profissionais, ao envolvimento dos doentes, e à otimização dos processos, será o elemento diferenciador entre os prestadores capazes de aumentar a capacidade de resposta, daqueles que irão manter-se - a si, aos profissionais e aos doentes -  reféns de processos morosos e de tempos de espera intermináveis.

O contexto atual é marcado por atrasos sem precedentes...

Os longos tempos de espera para a cirurgia eletiva (não urgente) são uma questão antiga, cuja origem é muito anterior à pandemia, mas o COVID-19 teve um impacto drástico nos atrasos cirúrgicos, uma vez que os prestadores foram forçados priorizar os casos de emergência e de cuidados críticos. A reorganização dos recursos resultou num atraso significativo de procedimentos não urgentes, incluindo cirurgias.

De acordo com um estudo publicado no British Journal of Surgery, 

28 milhões de cirurgias eletivas foram canceladas ou adiadas em 2020

 No mesmo ano, os tempos de espera das cirurgias aumentaram, em média, dois meses.

... e os tempos de espera estão a catapultar os hospitais para as luzes da ribalta  (por más razões)

E poderíamos continuar a enumerar... A realidade é comum, mas é crucial compreender as principais razões na origem dos tempos de espera cirúrgica e implementar estratégias inovadoras para as atenuar o mais rapidamente possível.

A origem das listas de espera em cirurgia

Os tempos de espera cirúrgica podem ser atribuídos a diversos fatores, de entre os quais, os mais frequentemente referidos são a falta de recursos humanos e/ou equipamentos, a ineficiente coordenação entre departamentos hospitalares, questões administrativas e o aumento do número absoluto de pacientes que necessitam de cuidados.

Relativamente aos recursos humanos, é sabido que o setor enfrenta uma grave escassez de profissionais devido a duas razões preponderantes - aposentações por reforma e elevadas taxas de rotatividade -, sendo que a segunda tem vindo a agravar-se com o aumento crescente de casos de burnout entre esta população, que inclui, obviamente, as equipas peri-operatórias. 

No cenário atual, a evidência aponta para a falta de 199.000 cirurgiões e 87.000 anestesistas,

 e revela, simultaneamente, que mais de metade dos anestesistas tem idade igual ou superior a 55 anos.

está iminente uma nova vaga de aposentações

Ao mesmo tempo, a população mundial com 60 anos ou mais deve atingir 2,1 mil milhões em 2050,

 representando um fator de risco adicional para a multimorbilidade e para a gestão de doenças crónicas. A necessidade de cirurgia oncológica passará de 9,1 milhões para 13,8 milhões de procedimentos nos próximos 20 anos, e, para acompanhar o ritmo, a mão-de-obra deve aumentar 47%.

Seguindo exclusivamente esta linha de raciocínio, parece óbvio que a disponibilidade de recursos humanos e técnicos é o principal obstáculo à diminuição das listas de espera, mas que quota parte cabe às cirurgias que estão programadas, consomem recursos, bloqueiam as agendas dos profissionais de saúde e são canceladas no próprio dia?

Cancelamentos: a face oculta dos tempos de espera para cirurgia

Vamos diretos ao assunto: as cirurgias canceladas podem custar até 450 milhões de euros por ano...

As taxas de cancelamento no própria dia da cirurgia são muitos variáveis. Os valores encontrados variam de 5% na Finlândia

É relativamente fácil perceber que se um bloco operatório deveria estar em utilização e não está, existem grandes perdas de eficiência e os tempos de espera não vão reduzir - antes pelo contrário. O que é muito mais difícil de compreender é por que razão este fenómeno acontece com base em razões evitáveis.

...E cerca de 80% dos cancelamentos são evitáveis.

Além da falta de recursos, as razões pelas quais uma cirurgia pode ser cancelada incluem condições médicas imprevistas, tal como uma infeção ou complicação súbita; o estado do doente não ser adequado para o procedimento; ou o incumprimentos dos requisitos pré-cirúrgicos por parte do doente.

A este respeito, um estudo epidemiológico prospetivo conduzido recentemente nos hospitais do NHS, revela que as razões clínicas são responsáveis por 33% dos cancelamentos históricos e 28% dos cancelamentos contemporâneos,

 incluindo cancelamentos devido a má preparação ou deterioração inesperada da saúde do paciente.

Na prática, este estudo indica que cerca de 

30% dos cancelamentos acontecem devido a razões clínicas que poderiam beneficiar de uma estratificação de risco mais precisa

 e/ou de uma melhor coordenação entre diferentes equipas e/ou níveis de cuidados. 

Mais uma vez, não se trata apenas de ter mais recursos, mas também de otimizar os processos e garantir que os profissionais têm todas as condições para fazer aquilo que melhor sabem.

Por último, o aumento da ansiedade, devido à falta de comunicação e informação por parte da equipa clínica, é relatado por 50% dos pacientes submetidos a cirurgia,

 resultando no seu adiamento ou cancelamento. Considerando os casos em que as instruções pré-operatórias não seguidas, a indisponibilidade do bloco operatório devido a questões administrativas, ou a não comparência de pacientes, constituem 70%

 dos cancelamentos. E todas elas são razões evitáveis.

Esta é, precisamente, a última mensagem-chave deste artigo: reduzir os cancelamentos intra-operatórios e, consequentemente, as listas de espera, implica 

desenhar e implementar estratégias que promovam o envolvimento dos doentes no seu plano de cuidados e facilitem a navegação

, reduzam as dúvidas e os comportamentos errados que constituem ameaças à viabilidade da cirurgia.

Para aprofundar algumas dicas conducentes ao aumento da eficiência e capacidade do bloco operatório, leia o próximo artigo. Se preferir desenvolver uma estratégia para reduzir os cancelamentos e os tempos de espera, 

Article co-authored by David Rodrigues and Eduardo Freire Rodrigues

The COVID-19 pandemic has challenged the practice of 

 (EBM) due to two major reasons: uncertainty due to the lack of evidence available, and the sense of urgency that emerged. How could healthcare agencies take this opportunity to shift from EBM to evidence informed decision-making (EIDM) in health? Which role do clinical standards and real-world evidence play in this shift?

 aim to ensure that every patient receives high quality and adequate care. This is usually achieved through agreed guidelines that support physicians and healthcare workers to improve the 

are the basis of an objective evaluation process that can help healthcare organizations measure, assess, and improve performance, through key performance indicators.

 Considering Archie Cochrane’s distinction between efficiency and efficacy in healthcare, clinical standards take on both purposes: setting the ideal conditions to maximize the beneficial change of a given intervention in the most inexpensive way.

Clinical standards are one of the available instruments to disseminate evidence-based medicine (EBM), which is currently defined as “the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients”.

 The two principles that rule EBM sustain that: 

COVID-19: the urgency to find hybrid models for evidence production and translation into clinical standards

Traditional knowledge translation models, understood as “the exchange, synthesis, and effective communication of reliable and relevant research results (…) so that effective interventions are used more widely”,

 typically take many years of research. In a pandemic, which by its very nature develops and evolves rapidly, the great challenge is how to speed up this process, which is not at all compatible with the classical methodologies, not only because of speed but also because of uncertainty.

With the advent of the COVID-19 pandemic, health authorities – used to produce clinical standards based on robust and reliable evidence and methodologies – came across a new reality: evidence production was, at the very beginning, sparse, and, later, massive. However, due to the expedited thirst for information, still presenting wide differences in terms of 

Therefore, the COVID-19 pandemic has challenged our understanding and the use of EBM: the complex systems theory has been recently proposed to reflect epidemics as biosocial events,

 composed of complex and dynamic relationships in the real world which need to be addressed by a variety of methods, going beyond clinical trials, and dealing with information that is systematically more fragile and temporary.

FDA defines real-world evidence (RWE) as data about potential benefits or risks of a medical product derived from analysis of real-world data (RWD), such as big data, patient-generated data, data from registries, or electronic health records. RWE advocates state that this approach reflects more accurately what happens outside a controlled research environment. However, Schünemann outlines some risks that should not be neglected:

The future – and already the present – belongs to 

, able to incorporate distinct types of evidence:

 scientific (codified) evidence – both from clinical trial and RWE-, tacit (also known as colloquial evidence, since it often includes opinions, expertise, lessons learned, organizational tradition of policymakers, clinicians, patients, or citizens), global and local evidence. A structured assessment is still required as the basis for EIDM, but it is not enough. Development of living guidelines incorporating RWD/RWE, and data on values, available resources (including digital) and organizational factors are a way forward to face rapidly evolving scientific knowledge and a critical need to ensure compliance.

Reimagining clinical standards’ target: engaging civil society in evidence-based behaviors at post COVID-19

In relation to the people for which clinical standards are suitable, the pandemic caused two different effects. On one hand, healthcare professionals changed their perspective on clinical standards, and on the other hand, new (lay) audiences become aware of clinical standards’ importance.

 in the absence of unambiguous evidence, as reported by Simon Carley, -

“the nature of a pandemic is to push clinicians into a position where they must make decisions that are both time-critical and information light”

 - healthcare professionals changed the lenses through which they look at clinical standards, from a purely economic perspective bounding individual decision-making to a useful tool to approach a new condition surrounded by uncertainty. 

Moreover, COVID-19 demonstrated that these recommendations should overtake the physical frontiers of healthcare providers to guide social behaviors and drive political decisions. Perhaps like no other major event in recent memory, the pandemic has exposed synergies between science and policy, as scientists have played a key role in providing scientific advice to national and local governments on what to do at each moment. Usually in the background, epidemiologists were leading actors throughout the pandemic, since public authorities needed information on a real-time basis to track the incidence evolution, disease severity and health system impact, and the potential effect of interventions – e.g. testing strategies, vaccination rollout, nationwide lockdown, circulation restrictions, occupancy limits in public transport or cultural events.

Therefore, the COVID-19 pandemic brought to the fore 

 as a discourse of methods that inform the policy process, advocates a more rigorous, and systematic approach, on the premise that policy decisions should be better informed by available evidence and should include rational analysis. On this matter, a Global Commission on Evidence to Address Societal Challenges

 led by McMaster University made a wakeup call for decisive action by multiple stakeholders to ensure that evidence is consistently used to address societal challenges.

Finally, it should not go unnoticed that the success of many pandemic-related policies also depended on the public’s compliance with clinical standards. Evidence became a daily discussion matter not only for healthcare professionals but also for the general society. This represents another transformational shift, aligned with Huber et al. definition of health as:

This perspective stresses the traditional doctor-patient relationship and perceives citizens as active agents of change capable of navigating the health system.

Clinical standards should therefore evolve to establish the cornerstones for self-management support interventions, defined as “the care taken by individuals towards their own health and wellbeing: it comprises the actions they take to lead a healthy lifestyle; 

to meet their social, emotional and psychological needs

and has the potential to improve the efficiency of health services by reducing unnecessary primary care or hospital visits.

Clinical standards supporting the shift from evidence-based medicine to evidence-informed decision

Despite the information disorder phenomenon, the rise of “anecdotal medicine”,

 and the challenges imposed on the two distinctive domains of the evidence ecosystem - evidence creation and evidence application - both from a public health perspective and direct clinical care - scientific response to the pandemic has been remarkable. In an article for Nature, Helen Pearson stressed out that:

During health emergencies, when time is limited, scientific uncertainties and political pressures are high, and irrefutable evidence to support a decision may be lacking, decision-makers must consider the scientific evidence together with other political and social imperatives, such as the need to maintain the national economy, security, education, and the need of individuals to work to meet their daily needs.

 However, as health emergencies are fortunately non-routine events, training for this kind of decision making is usually lacking.

In this regard, the pandemic emphasized the need to switch from evidence-based medicine to 

. That is to say, decisions should be made putting together research evidence with public health expertise, resources, and knowledge about community health issues and local context, to make policy and programming decisions. In other words, policymaking – and not only clinical decisions – is made considering the 

most relevant, high-quality qualitative or quantitative evidence

 available, among other dimensions such as: community health status reports to determine the magnitude of a particular health issue in the local setting, the needs and interests of community members, the current political climate, and the financial and human resources available.

 from people engaged with decision making for the COVID-19 pandemic need to be disseminated as a heritage for future public health emergencies. In this article, we focused on 

clinical standards as a tool to support evidence-informed decision

, which asks for a revision of their development and dissemination process intending to: