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Unidade Local de Saúde de Coimbra

Escalar percursos clínicos integrados na maior Unidade Local de Saúde de Portugal

Em vez de encarar a fragmentação como uma limitação, a ULS de Coimbra utiliza-a como ponto de partida para um dos programas de cuidados integrados mais ambiciosos do país, começando pela diabetes e alargando-se à depressão, insuficiência cardíaca, doença pulmonar obstrutiva crónica, e outras áreas.

+4200

Doentes

50%

Taxa de resposta

+90%

situações resolvidas remotamente pela equipa de enfermagem

Criada em janeiro de 2024, no âmbito da reorganização do Serviço Nacional de Saúde português em Unidades Locais de Saúde (ULS), a ULS de Coimbra é a maior das 32 novas unidades do país.
A escala de Coimbra é exatamente o que torna a sua fragmentação tão relevante: uma população mais envelhecida e dispersa do que a média nacional, distribuída por um território quase tão extenso como a soma de algumas ULS inteiras, que precisa de se mover de forma coerente entre médicos de família, cuidados hospitalares especializados e serviços comunitários que historicamente funcionavam como compartimentos separados.

Dados da região:

  • 365.275 habitantes na área de abrangência da ULS Coimbra e, aproximadamente, 410.000–415.000 utentes inscritos;
  • Quase 8.000 km² de território distribuídos por 21 concelhos;
  • 8 unidades hospitalares e 26 centros de saúde de cuidados primários;
  • Mais de 10.000 profissionais, incluindo mais de 2.200 médicos e 3.700 enfermeiros;

O problema

  • Um modelo assistencial historicamente compartimentado, no qual cuidados primários, especialidades hospitalares e serviços comunitários funcionavam como unidades desligadas em vez de um único sistema;
  • Uma população envelhecida e geograficamente dispersa, com uma carga de doença crónica e uma mortalidade superiores à média nacional, colocando sob pressão um modelo construído em torno de cuidados episódicos e não de cuidados contínuos;
  • Um conjunto crescente de doenças crónicas para as quais as vias existentes não dispunham de uma abordagem estruturada e proativa de prevenção, monitorização e acompanhamento;
  • Uma pressão persistente sobre os serviços de urgência hospitalares, impulsionada em parte por doentes crónicos sem uma via alternativa clara para cuidados que, de outro modo, poderiam ser geridos e monitorizados mais próximos de casa.

Objetivos do projeto

  • Prevenir a progressão da doença crónica e melhorar a qualidade de vida dos doentes, evitando complicações evitáveis, começando pela diabetes e pela DPOC;
  • Otimizar a utilização dos recursos disponíveis da ULS Coimbra, dotando as doenças crónicas de uma jornada estruturada e baseada em evidência, em vez de gerir os doentes de forma reativa, consulta a consulta;
  • Aproximar os cuidados dos doentes nos 21 concelhos, reduzindo deslocações hospitalares desnecessárias e reforçando os serviços comunitários descentralizados;

“A plataforma ajuda-nos a identificar os doentes que realmente precisam dos nossos cuidados, mesmo nos casos em que eles próprios ainda não têm consciência disso. ”

Luís Paixão

Médico de Família

Os Percursos Clínicos Integrados (PCI) da ULS Coimbra já estão em funcionamento em várias doenças crónicas, sendo a diabetes e a DPOC das primeiras a ser implementadas.

Um modelo multidisciplinar assente na evidência, na antecipação e no uso eficiente dos recursos

Em vez de uma ferramenta isolada acrescentada aos fluxos de trabalho existentes, a Plataforma de Automação Clínica da UpHill é implementada como a pedra basilar do funcionamento diário dos percursos clínicos integrados da ULS Coimbra, estruturada em torno de três ideias centrais.

1. Uma jornada multidisciplinar que coordena os cuidados entre níveis assistenciais

Cada jornada é concebida como um único percurso que abrange cuidados de saúde primários, especialidades hospitalares e serviços comunitários. As equipas assistenciais trabalham a partir de um protocolo partilhado e baseado em evidência, de modo a que um doente com diabetes ou com uma doença respiratória, ao mover-se entre o seu médico de família, um especialista e o acompanhamento comunitário, experiencie um único plano coordenado em vez de vários planos separados.

2. Antecipar necessidades e prevenir complicações através de monitorização automatizada

Em vez de esperar por uma consulta agendada para saber como está o doente, a plataforma mantém um contacto contínuo e automatizado com os doentes entre visitas. Isto permite à equipa assistencial detetar sinais de alerta precoces e intervir antes que esses sinais se tornem numa complicação evitável ou numa ida às urgências.

“O acompanhamento contínuo permite-nos monitorizar como os doentes estão a evoluir. Se detetarmos alguma alteração ou irregularidade na sua situação clínica, conseguimos atuar precocemente, antecipando os cuidados e evitando que a situação se agrave.”

Cidália Rodrigues

Médica, Especialista em Pneumologia

3. Estratificação do risco e uso eficiente dos recursos

Nem todos os doentes precisam do mesmo nível de atenção ao mesmo tempo. A plataforma apoia a equipa assistencial na estratificação dos doentes por risco e necessidade clínica, de modo a que o tempo e os recursos clínicos, limitados, sejam direcionados para onde mais importam — reservando a atenção presencial e especializada para os doentes de maior risco, enquanto os doentes de menor risco são acompanhados de forma mais ligeira, sem que nenhum dos dois grupos fique desacompanhado.

Implementação em duas áreas prioritárias: diabetes e doença pulmonar obstrutiva crónica

Numa região com uma população envelhecida - cerca de metade dos doentes acompanhados são idosos, e a exposição à doença crónica aumenta em conformidade -, o objetivo em ambas as jornadas é passar de um modelo de gestão da doença crónica reativo, consulta a consulta, para um modelo assente no acompanhamento longitudinal. Os pontos de contacto digitais estruturados entre as consultas agendadas permitem à equipa assistencial acompanhar como os doentes gerem a sua condição no dia a dia, seja o controlo glicémico de um doente diabético ou os níveis de sintomas e de respiração de um doente com DPOC, detetando sinais precoces de agravamento antes de se tornarem urgências. A consulta presencial é reservada para os doentes que realmente precisam.

Detalhes e destaques da solução

  • Plataforma de Automação Clínica da UpHill implementada de forma abrangente para gerir os percursos clínicos integrados da ULS Coimbra, coordenando os cuidados entre cuidados de saúde primários, hospitais e serviços comunitários;
  • Monitorização automatizada e contínua dos doentes entre consultas agendadas, permitindo a deteção precoce de agravamento na diabetes e na doença respiratória crónica;
  • Contacto com o doente através de múltiplos canais - chat, e-mail e voz com IA -, adaptando-se à forma como cada doente se sente mais confortável a interagir;
  • Estratificação do risco que direciona a atenção clínica de acordo com a necessidade de cada doente, em vez de tratar todos os casos da mesma forma;
  • Um modelo de implementação multidisciplinar, liderado por grupos de trabalho dedicados que combinam medicina de família, cuidados especializados e outras disciplinas;

Aviso legal

Estes dados são específicos deste caso de uso nesta instituição e são apresentados como exemplo de como a UpHill Route apoia indiretamente os processos de gestão de doentes num contexto em que são utilizados sistemas de apoio à decisão clínica. Os dados subjacentes foram recolhidos pela própria instituição. A UpHill Route não reivindica qualquer benefício clínico direto que resulte na redução de reinternamentos, no aumento do acesso ou na redução de consultas desnecessárias.

Ler mais casos de sucesso

“Ter um percurso claramente definido e partilhado por todas as unidades de saúde garante que a nossa abordagem aos cuidados seja próxima, proativa e consistente.”

Carla Cruzinha de Sousa

Fisioterapeuta, Coordenadora do Programa CONSIGO

“A plataforma surpreendeu-nos pela positiva: respondeu com rapidez ao que precisávamos, adaptando-se perfeitamente, tanto em tempos como em forma, ao que exigíamos.”

Raúl Martínez Santiago

CIO

“We will enhance patient safety, improve overall efficiency, and allow healthcare teams to focus on what truly matters.”

Duarte Rego, MD

Vascular Surgeon

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