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Unidade Local de Saúde do Litoral Alentejano (ULSLA)

Encurtar distâncias: cuidados proativos e centrados no doente para a doença respiratória crónica no Alentejo Litoral

Enquadrado num Percurso Assistencial Integrado da Pessoa com Multimorbilidade mais alargado, o programa CONSIGO reflete a escala e a geografia da região a que dá resposta.

Distribuída por uma das regiões de saúde mais despovoadas e geograficamente mais extensas de Portugal continental, a Unidade Local de Saúde do Litoral Alentejano (ULSLA) enfrenta um desafio que muitos sistemas de saúde urbanos não conhecem: a própria distância é uma barreira aos cuidados. O CONSIGO, programa de cuidados integrados para pessoas com Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC), é a resposta da ULSLA, concebida em torno da gestão proativa da doença crónica, da prevenção de descompensações e da proximidade aos doentes onde quer que vivam.

Dados da região:

  • Uma população estimada de 100.000 habitantes nos 5 concelhos abrangidos pela ULSLA;
  • Mais de 5.300 km² de território, uma das áreas de abrangência mais extensas e dispersas de qualquer ULS em Portugal;
  • 1 hospital e 5 centros de saúde de cuidados primários, um por concelho.

O problema

  • Um modelo ainda largamente reativo na gestão da doença crónica, em particular para condições como a DPOC, que exigem um acompanhamento contínuo e proativo em vez de cuidados episódicos;
  • Iniquidades geográficas significativas no acesso aos cuidados, resultantes de uma área de abrangência superior a 5.300 km² com uma população dispersa e envelhecida;
  • Uma experiência fragmentada para os doentes com multimorbilidade, que frequentemente necessitam da intervenção coordenada de várias especialidades e níveis de cuidados sem um percurso claramente definido e partilhado que oriente essa coordenação;
  • Um apoio estruturado limitado para que doentes e cuidadores consigam autogerir uma doença crónica como a DPOC entre contactos clínicos.

“Este programa é fundamental porque a DPOC tem um impacto social e económico significativo nos doentes, muitos dos quais ainda estão em atividade profissional. Ao centrarmo-nos numa abordagem proativa, o programa ajuda-nos a gerir os seus cuidados de forma eficaz e a responder às suas necessidades antes que sofram complicações de saúde graves. ”

Teresa Bernardo

Médica, Especialista em Medicina Interna

Objetivos do projeto

  • Mudar o paradigma na gestão da doença crónica, passando de uma abordagem reativa para uma proativa, com deteção mais precoce e prevenção de descompensações;
  • Superar barreiras geográficas, em particular para doentes em zonas mais isoladas da região, através da monitorização e comunicação à distância;
  • Estabelecer uma rede de cuidados coesa, sustentável, continuada e centrada na pessoa para quem vive com DPOC;
  • Reforçar a capacidade dos doentes e cuidadores para autogerirem a doença crónica, apoiada numa educação estruturada e num acompanhamento contínuo.
O CONSIGO insere-se no Percurso Assistencial Integrado da Pessoa com Multimorbilidade da ULSLA, refletindo uma aposta deliberada na integração de cuidados como resposta a uma população com necessidades crescentes ao nível da cronicidade.
Os doentes diagnosticados com DPOC são identificados e acompanhados ao longo de um percurso assistencial que define a abordagem mais adequada para cada pessoa, com base numa avaliação multidisciplinar e na estratificação do risco individual, num percurso mapeado, definido e partilhado entre as unidades da ULSLA, disponibilizado em formato digital que mantém a mesma informação acessível a todas as equipas, em todas as unidades, em cada ponto de contacto.

Um modelo proativo e de proximidade, assente na coordenação, na antecipação e no uso eficiente dos recursos

1. Uma jornada multidisciplinar que coordena os cuidados entre níveis assistenciais — e mantém os cuidados perto de casa

O CONSIGO reúne médicos, enfermeiros, fisioterapeutas e técnicos de cardiopneumologia em torno de um único percurso assistencial partilhado para cada doente, em vez de deixar a coordenação entre especialidades ao acaso. O próprio percurso é digital, está mapeado e é partilhado por todas as unidades da ULSLA, de modo a que cada equipa disponha da mesma informação para tomar as melhores decisões para cada doente, seja em que ponto da região for atendido. É precisamente por esse percurso ser partilhado e claramente definido que as equipas de cuidados primários podem assumir a gestão contínua de um doente com DPOC sem que este tenha de se deslocar sempre ao hospital.

2. Antecipar necessidades e prevenir complicações através de monitorização automatizada

Em vez de depender apenas de consultas agendadas, o CONSIGO recorre a estratégias de monitorização e comunicação à distância para manter um contacto contínuo com os doentes entre consultas. Isto reduz as iniquidades geográficas que, de outro modo, limitariam o acesso, e permite à equipa assistencial detetar alterações no estado do doente a tempo de atuar antes que se agravem.

3. Estratificação do risco e uso eficiente dos recursos

Nem todos os doentes precisam do mesmo nível de atenção ao mesmo tempo. Ao saber exatamente quais os doentes estáveis e quais precisam de uma atenção mais próxima, e que tipo de cuidados, a equipa multidisciplinar consegue direcionar cada pessoa para o nível de cuidados mais adequado.

“Este percurso assistencial digital ajuda-nos a estratificar e a identificar os doentes com DPOC, e as capacidades de automação permitem-nos detetar os doentes estáveis e aqueles que precisam de cuidados mais personalizados.”

Victor Gomes

Enfermeiro Especialista em Reabilitação

4. Capacitar os doentes para a autogestão da sua condição

Através de apoio à literacia em saúde, presencial e à distância, os doentes desenvolvem os conhecimentos e as competências necessários para gerir uma doença crónica como a DPOC no seu dia a dia, reconhecendo sinais de alerta, compreendendo o seu tratamento e sentindo-se menos à mercê da doença entre episódios clínicos. Para uma condição com a qual os doentes convivem muitas vezes durante décadas, essa mudança, de recetor passivo de cuidados a participante ativo na sua gestão, é tão central para os objetivos do programa como qualquer intervenção clínica.

“A autogestão, especificamente, significa que o doente consiga gerir a sua própria medicação, controlar sintomas como a falta de ar e a ansiedade, melhorar a sua capacidade física e adotar um estilo de vida mais saudável em geral.”

Carla Cruzinha de Sousa

Fisioterapeuta, Coordenadora do Programa Consigo

Como isto se traduz no Alentejo Litoral: doença respiratória crónica (DPOC)

Para uma condição como a DPOC, com um impacto económico e social crescente, e um forte peso na qualidade de vida dos doentes, o programa CONSIGO organiza os cuidados em torno de três pilares de gestão da doença: a cessação tabágica, como a única forma de travar a progressão da doença; a terapêutica farmacológica, através de broncodilatadores inalatórios que aliviam sintomas como a falta de ar e reduzem a carga inflamatória que provoca as exacerbações; e a abordagem não farmacológica, que inclui o treino de técnicas ventilatórias e o condicionamento aeróbico e muscular, que, praticados com regularidade, se associam a ganhos reais na capacidade diária dos doentes para viver com a doença.
A componente de educação e literacia em saúde do programa, disponibilizada tanto presencialmente como à distância, é central para esse terceiro pilar, reforçando a vertente de autogestão descrita anteriormente.

Detalhes e destaques da solução

  • Plataforma de Automação Clínica da UpHill implementada como base do Percurso Assistencial Integrado da Pessoa com Multimorbilidade da ULSLA, começando pela DPOC através do programa CONSIGO;
  • Um único percurso assistencial digital e partilhado entre médicos, enfermeiros, fisioterapeutas e técnicos de cardiopneumologia, substituindo a coordenação pontual entre especialidades;
  • Cuidados de proximidade integrados no modelo: as equipas de cuidados primários conseguem gerir os doentes com DPOC de forma contínua sem deslocações rotineiras ao hospital;
  • Monitorização e comunicação à distância concebidas especificamente para compensar as iniquidades geográficas numa região distribuída por mais de 5.300 km²;
  • Contacto com o doente através de múltiplos canais - chat, e-mail e voice AI -, adaptando-se à forma como cada doente se sente mais confortável a interagir;
  • Estratificação do risco que direciona a atenção clínica de acordo com a necessidade de cada doente, distinguindo doentes estáveis dos que precisam de um acompanhamento mais próximo;
  • Uma forte componente de educação e literacia em saúde para doentes e cuidadores, disponibilizada presencialmente e à distância, capacitando os doentes para autogerirem a sua doença crónica entre contactos clínicos;
  • Concebido como parte de um modelo mais amplo e replicável para os cuidados à multimorbilidade, e não como um programa isolado limitado a uma única condição.

Aviso legal

Estes dados são específicos deste caso de uso nesta instituição e são apresentados como exemplo de como a UpHill Route apoia indiretamente os processos de gestão de doentes num contexto em que são utilizados sistemas de apoio à decisão clínica. Os dados subjacentes foram recolhidos pela própria instituição. A UpHill Route não reivindica qualquer benefício clínico direto que resulte na redução de reinternamentos, no aumento do acesso ou na redução de consultas desnecessárias.

Ler mais casos de sucesso

“Estamos claramente a ver melhorias na gestão global da doença, bem como uma melhor prevenção de complicações.”

Miguel Melo

Médico, Especialista em Endocrinologia

“A plataforma surpreendeu-nos pela positiva: respondeu com rapidez ao que precisávamos, adaptando-se perfeitamente, tanto em tempos como em forma, ao que exigíamos.”

Raúl Martínez Santiago

CIO

“We will enhance patient safety, improve overall efficiency, and allow healthcare teams to focus on what truly matters.”

Duarte Rego, MD

Vascular Surgeon

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