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Care Orchestration
Los diferentes tipos de fragmentación que afectan a la salud en España
La fragmentación se manifiesta de diversas formas, desde la falta de coordinación entre diferentes niveles asistenciales hasta la disparidad en los registros médicos y la comunicación entre profesionales de la salud. En este artículo, analizamos cómo este problema impacta en el sistema de salud en España y cuáles son sus consecuencias.
Matilde Ferreira
June 30, 2025 · 10 min read
En la actualidad, los sistemas sanitarios se enfrentan a un desafío significativo en su sistema de salud: la fragmentación. El caso de España es aún más grave debido a la existencia de las Comunidades Autónomas y al traspaso de competencias. Este término no solo describe la división o separación de diferentes partes, sino que también refleja cómo esta división afecta negativamente la atención médica y el bienestar de los pacientes. La fragmentación se manifiesta de diversas formas, desde la falta de coordinación entre diferentes niveles asistenciales hasta la disparidad en los registros médicos y la comunicación entre profesionales de la salud.
Esta problemática no solo impacta la eficiencia del sistema, sino que también puede tener consecuencias directas en la calidad del cuidado recibido por los pacientes. Por ello, existen numerosos estudios en PUBMEB o la Organización Mundial de la Salud sobre este tema. En un país reconocido por su sistema de salud universal y accesible, abordar la fragmentación se ha convertido en una prioridad crucial para mejorar la experiencia del paciente y optimizar los recursos sanitarios disponibles.
La integración de cuidados: clave para un sistema de salud más eficiente
Ante la creciente fragmentación del sistema sanitario, la integración de cuidados surge como una estrategia esencial para mejorar la eficiencia, reducir duplicidades y ofrecer una atención más centrada en el paciente. Esta integración implica una coordinación fluida entre todos los niveles asistenciales (atención primaria, especializada, hospitalaria y sociosanitaria), así como entre los distintos profesionales implicados en el proceso asistencial.
Uno de los principales beneficios de este enfoque es la reducción de intervenciones innecesarias y la mejora del uso de los recursos sanitarios. Cuando los equipos clínicos comparten información en tiempo real y trabajan bajo un mismo plan de cuidados, se evita la repetición de pruebas diagnósticas, se optimiza la medicación prescrita y se minimizan los errores clínicos derivados de la falta de comunicación.
Además, la integración permite una gestión más proactiva de los pacientes crónicos y complejos, reduciendo hospitalizaciones evitables y mejorando la continuidad asistencial. Esto no solo alivia la presión sobre los servicios de urgencias y hospitalización, sino que también incrementa la satisfacción del paciente y del profesional sanitario.
En un sistema como el español, donde conviven 17 sistemas autonómicos de salud, avanzar hacia modelos integrados es también una vía para reducir inequidades territoriales, armonizar protocolos y compartir buenas prácticas. En definitiva, la integración de cuidados no es solo una mejora organizativa: es una condición necesaria para garantizar un sistema de salud sostenible, eficiente y centrado en las personas.
1. Fragmentación interterritorial y falta de coordinación supraregional
Cada comunidad autónoma gestiona sus propios servicios de salud, lo que genera diferencias significativas en políticas, presupuestos, estrategias de atención y organización de servicios y, por tanto, se produce una descentralización del sistema sanitario.
Un ejemplo claro de este tema es la transferencia de competencias sanitarias a las comunidades autónomas. Esto significa que cada comunidad es responsable de gestionar su propio sistema sanitario: desde la planificación y organización de los servicios hasta la contratación de profesionales, la construcción de infraestructuras sanitarias, y la gestión del gasto.
Como resultado, existen 17 servicios de salud autonómicos que coexisten bajo el paraguas del Sistema Nacional de Salud (SNS). Aunque el Ministerio de Sanidad mantiene funciones de coordinación, planificación estratégica y garantía de equidad, la toma de decisiones depende directamente de los gobiernos autonómicos.
Este modelo permite adaptar los servicios a las características demográficas y epidemiológicas de cada territorio, pero también ha generado variabilidad en la calidad, el acceso y los resultados en salud, lo que alimenta la fragmentación del sistema por la falta de mecanismos de coordinación estatal efectivos. Aunque existe el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, su capacidad para unificar criterios o impulsar políticas comunes es limitada y, en muchos casos, consultiva.
En este punto destacar que existen algunos acuerdos institucionales puntuales y desiguales. La colaboración entre regiones o entre distintos niveles asistenciales suele depender de iniciativas locales no sistematizadas, sin marcos estables de cooperación interinstitucional.
Por ejemplo, algunas comunidades autónomas como el País Vasco, Cataluña o Navarra han desarrollado iniciativas locales de integración asistencial entre atención primaria, especializada y sociosanitaria. Un ejemplo es el modelo de cronicidad de Osakidetza (País Vasco), que ha impulsado la coordinación entre profesionales y niveles asistenciales mediante herramientas tecnológicas y equipos multidisciplinares.
Sin embargo, estos proyectos suelen ser iniciativas puntuales, impulsadas por gobiernos regionales o áreas sanitarias concretas, y no responden a un marco nacional homogéneo ni a una estrategia común del Sistema Nacional de Salud. Esto genera una notable desigualdad territorial: mientras algunas regiones avanzan hacia modelos integrados, otras mantienen estructuras más fragmentadas sin herramientas efectivas de coordinación.
2. Fragmentación administrativa o funcional: tecnología y de procesos de soporte
Cada comunidad autónoma utiliza diferentes softwares clínicos y administrativos, dificultando la interoperabilidad y la continuidad de la información entre territorios. Esto se traduce en la falta de una historia clínica electrónica compartida, ya que, aunque algunas regiones han avanzado en su digitalización, no existe una plataforma nacional única que permita un acceso completo y actualizado a la información clínica del paciente en todo el país.
Además, hay casos en que se usan diferentes softwares en una misma región en función de los distintos hospitales o las unidades de especialización. Por último, también hay casos en los que se utilizan diferentes programas informáticos dentro de la misma unidad para cada una de las áreas específicas. Todo esto se complica por la imposibilidad de que todos estos programas se puedan comunicar entre sí.
Una de las consecuencias más visibles de la descentralización sanitaria en España es la diversidad de sistemas de historia clínica electrónica utilizados por cada comunidad autónoma. Por ejemplo, mientras que Andalucía utiliza el sistema Diraya, Cataluña emplea ECAP, Madrid tiene su propio sistema denominado AP-Madrid, y Galicia trabaja con IANUS. Estos sistemas han sido desarrollados de forma independiente, con arquitecturas tecnológicas distintas y criterios propios de codificación, estructura de datos e integración.
Aunque existe una plataforma estatal llamada Historia Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud (HCDSNS), su implantación es limitada y no garantiza una interoperabilidad completa y en tiempo real. Como resultado, cuando un paciente se desplaza entre comunidades autónomas los profesionales sanitarios pueden no tener acceso inmediato y completo a su historial médico, medicamentos prescritos o antecedentes relevantes.
Esta fragmentación digital compromete la continuidad asistencial, retrasa la toma de decisiones clínicas, aumenta el riesgo de errores y genera duplicidad de pruebas diagnósticas, lo que afecta tanto a la eficiencia del sistema como a la seguridad del paciente.
3. Fragmentación de servicios: desarticulación entre niveles y tipos de atención
Otro problema de la fragmentación en el sistema sanitario es la ausencia de circuitos de derivación y seguimiento estandarizados. La transición entre atención primaria, hospitalaria, especializada, salud mental o cuidados sociosanitarios es frecuentemente descoordinada, generando demoras, pérdida de información y discontinuidad asistencial.
Aunque hay experiencias positivas a nivel local, no existen modelos consolidados que garanticen la integración sistemática de profesionales de distintas disciplinas trabajando con un mismo plan de cuidados.
Esto produce una escasa integración entre sanidad y servicios sociales, especialmente en el abordaje de la cronicidad, la dependencia y los cuidados paliativos, la coordinación entre el sistema sanitario y los servicios sociales es limitada y fragmentada.
Uno de los escenarios más comunes donde se manifiesta la fragmentación de servicios en España es en el proceso de alta hospitalaria de pacientes crónicos o pluripatológicos, especialmente personas mayores con dependencia funcional. Cuando estos pacientes son dados de alta del hospital, la coordinación entre el sistema sanitario y los servicios sociales o sociosanitarios suele ser deficiente.
Por ejemplo, tras una hospitalización por una fractura o un episodio agudo, el paciente puede necesitar cuidados domiciliarios, fisioterapia, adaptación del hogar o ingreso en una residencia temporal. Sin embargo, los profesionales sanitarios y los servicios sociales suelen operar en circuitos separados, con escasa comunicación, diferentes criterios de acceso y sin compartir una historia común del paciente.
Esta desarticulación provoca situaciones como:
- Altas hospitalarias sin garantizar la continuidad de cuidados en el domicilio.
- Retrasos en la activación de servicios sociales por falta de comunicación o por tener que volver a evaluar al paciente desde cero.
- Sobrecarga de familiares cuidadores ante la falta de una transición asistencial planificada.
Este tipo de fragmentación no solo afecta la recuperación y calidad de vida del paciente, sino que también incrementa el riesgo de reingresos hospitalarios evitables, saturando el sistema y reduciendo su eficiencia.
4. Fragmentación clínica: variabilidad en la práctica asistencial y falta de rutas clínicas compartidas
La inexistencia de trayectorias asistenciales nacionales provoca que no existan guías o protocolos comunes a nivel nacional que aseguren un recorrido clínico homogéneo y basado en evidencia para condiciones prevalentes o crónicas.
Además, esto produce una alta variabilidad clínica. Por ejemplo, dos pacientes con el mismo diagnóstico pueden recibir intervenciones muy distintas según la comunidad autónoma, el centro o incluso el profesional que los atienda.
Un claro ejemplo de la variabilidad clínica entre comunidades autónomas en España es el acceso desigual a programas de cribado poblacional, como las mamografías para la detección precoz del cáncer de mama. Aunque todas las comunidades autónomas cuentan con programas de cribado, existen diferencias significativas en la edad de inicio y finalización del cribado, la frecuencia con la que se realizan las pruebas (bienal o trienal) o la cobertura real de la población objetivo.
Por ejemplo, en algunas comunidades como Navarra o el País Vasco, los programas de detección precoz de cáncer de mama están altamente organizados, con altas tasas de cobertura (por encima del 80%) y convocatorias sistemáticas. En cambio, en otras regiones como Canarias o Andalucía, la cobertura puede ser más baja y menos homogénea, lo que disminuye las posibilidades de detección temprana y tratamiento eficaz.
Otro tipo de problema es el uso escaso de guías clínicas compartidas. Aunque existen recomendaciones nacionales, su implementación varía significativamente y no siempre se integran en herramientas digitales que apoyen la toma de decisiones clínicas.
Un ejemplo de esta falta de uso es de este tipo de guías en la insuficiencia cardíaca, una de las principales causas de hospitalización en personas mayores en España, que requiere una atención coordinada y sostenida entre atención primaria, cardiología, urgencias y, a menudo, servicios sociales. Sin embargo, en la práctica, el uso de guías clínicas unificadas y compartidas entre niveles asistenciales es limitado y muy desigual entre territorios.
En muchos casos, los médicos de atención primaria y los especialistas trabajan con protocolos distintos o no actualizados. Además, no existe un plan de manejo consensuado y compartido del paciente a lo largo del tiempo, lo que genera duplicidad de pruebas, cambios en la medicación sin seguimiento conjunto, y diferencias en los criterios de derivación.
Las recomendaciones clínicas nacionales, como las del Ministerio de Sanidad o sociedades científicas, no se implementan de forma homogénea ni se integran sistemáticamente en los sistemas informáticos de las distintas comunidades autónomas.
5. Factores legales o económicos de fragmentación del sistema
Los sistemas de financiación y evaluación de resultados no siempre favorecen la colaboración entre niveles asistenciales ni la corresponsabilidad entre instituciones. La lógica institucional sigue siendo vertical y fragmentada, con escasa comunicación estructurada entre niveles de atención, servicios o áreas de gestión.
Además, las limitaciones legales y regulatorias están muy presentes en el sistema sanitario español. Existen barreras normativas para la compartición de datos, la portabilidad de historias clínicas y la movilidad de profesionales entre comunidades autónomas.
Uno de los factores transversales más relevantes que alimentan la fragmentación del sistema sanitario en España es la ausencia de incentivos alineados entre los distintos profesionales, organizaciones y niveles asistenciales.
- Los profesionales de atención primaria y los especialistas hospitalarios responden a sistemas de evaluación y objetivos distintos, lo que desincentiva la colaboración en la gestión conjunta de pacientes crónicos o complejos.
- Los hospitales y centros de salud tienen presupuestos separados y estructuras de gobernanza independientes, por lo que no existe un marco común que premie la eficiencia global del proceso asistencial, sino solo los resultados locales.
- En muchos casos, no hay incentivos económicos, formativos u organizativos que promuevan la continuidad asistencial o el trabajo en equipo interprofesional, como podrían ser los contratos por resultados conjuntos o los acuerdos de gestión compartida.
Esto significa que, aunque todos los actores persiguen teóricamente el mismo objetivo, las reglas del sistema fomentan actuaciones aisladas, incluso competitivas, que terminan fragmentando la atención y reduciendo su efectividad.
Este tipo de factor atraviesa tanto la atención primaria como la hospitalaria, la gestión clínica y la política sanitaria, y se convierte en un obstáculo estructural para avanzar hacia modelos de atención integrados y centrados en la persona.
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