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Acute Care
Mejorar la integración asistencial: una forma de reducir las hospitalizaciones de urgencia
El número de ingresos en los servicios de urgencias crece año tras año, pero muchos no son verdaderas urgencias y otros son evitables. En esta entrada del blog exploramos los conceptos y niveles de integración para esbozar su impacto en la reducción de ingresos urgentes y hospitalizaciones.
Matilde Ferreira
February 23, 2023 · 8 min lectura
Las urgencias son experiencias costosas y a menudo desagradables para los pacientes. Siguen creciendo año tras año, pero muchas no son verdaderas urgencias: los pacientes estables sobreutilizan los recursos de los hospitales, los urgentes esperan más de lo recomendado y hay margen de mejora en la integración con otros niveles asistenciales para reducir los reingresos.
A pesar de los esfuerzos de experiencias prometedoras de modelos de atención integrada, los sistemas sanitarios siguen fragmentados, centrados en la atención aguda episódica, e incapaces de ofrecer soluciones adecuadas a las sociedades actuales: el envejecimiento de la población es una realidad sin vuelta atrás, y aproximadamente uno de cada tres adultos padece múltiples enfermedades crónicas1 que a requieren múltiples interacciones con distintos proveedores, lo que les hace más vulnerables a una atención fragmentada y a frecuentes ingresos en urgencias.
¿Inadecuada toma de decisiones por parte del paciente o incapacidad de la asistencia sanitaria para adaptarse a sus necesidades y preferencias?
Muchas personas utilizan lo Servicio de Urgencia (SU) como puerta de entrada en la asistencia sanitaria, lo que lleva a pruebas y tratamientos innecesarios, desperdicia recursos y aumenta los costes. Los pacientes creen que el Servicio de Urgencia es más resolutivo que los centros de atención primaria - por ejemplo, todos los exámenes están disponibles - y hasta un 30% de las visitas a urgencias se declaran inapropiadas.2,3
¿Debe interpretarse exclusivamente como una decisión equivocada del paciente? Nuestra suposición es "no", sobre todo si se tiene en cuenta que alrededor del 40% de los usuarios habituales de los servicios de urgencias declaran padecer de dolor crónico.4 Y cuando el servicio de urgencias se percibe como la puerta de entrada para la gestión de las enfermedades crónicas, algo falla en la relación entre los sistemas sanitarios y los pacientes.
Además, en la última década, el número de ingresos en urgencias por ambulatory care sensitive (ACS) conditions - aquellas en las que una atención comunitaria y centrada en la persona eficaz puede ayudar a prevenir la necesidad de ingreso hospitalario - y urgent care sensitive (UCS) conditions - exacerbaciones agudas de afecciones urgentes- aumentó un 21% y un 10%, respectivamente.5 Aun reconociendo que algunas de ellas son necesarias, una tasa elevada puede indicar ingresos evitables.
Veamos cada cuestión:
- La definición de usuarios frequentes no está consensuada, pero cuatro o cinco visitas al año son los criterios más comunes. Entre estas personas, la edad avanzada, el bajo nivel socioeconómico, las comorbilidades crónicas y la elevada carga de morbilidad se correlacionan con un aumento de las visitas a Urgencias.4
- La insuficiente respuesta de la atención primaria, la percepción por parte de los pacientes de una mayor comodidad, la accesibilidad y la mayor resolutividad de la atención en urgencias se señalan con frecuencia como causas fundamentales de su sobreutilización y de los tiempos de espera.6
- Las malas prácticas en el alta hospitalaria provocan sufrimiento innecesario en los pacientes, despilfarro de recursos y reingresos que podrían evitarse con intervenciones oportunas de otros niveles asistenciales7,8
En definitiva, se necesitan estrategias integradas para reducir los ingresos y las hospitalizaciones, reforzar las derivaciones a otros entornos asistenciales y reducir los riesgos del alta hospitalaria.
Volver a lo básico: ¿qué es la atención integrada?
La Organización Mundial de la Salud y la OCDE han señalado repetidamente que la integración es una necesidad inequívoca de los sistemas sanitarios actuales, que crea oportunidades para transformar la experiencia asistencial de las personas, de desarticulada a coordinada, de reactiva a proactiva y de orientada a los servicios a personalizada, definiéndola como:
“(…) an approach to strengthen people-centered health systems through the promotion of the comprehensive delivery of quality services across the life-course, designed according to the multidimensional needs of the population and the individual and delivered by a coordinated multidisciplinary team of providers working across settings and levels of care. (…).” 9
A este respecto, la Nuffield Trust distingue entre atención integrada - un principio organizativo para la prestación de atención con el objetivo de lograr una mejor atención al paciente mediante una mejor coordinación de los servicios prestados - e integración - el conjunto combinado de métodos, procesos y modelos que pretenden lograr esta mejor coordinación de la atención.10
Existen cuatro niveles de integración:11
- La integración organizativa se refiere a la elaboración de políticas centradas en la coordinación de estructuras y sistemas entre organizaciones o el desarrollo de acuerdos contractuales o de cooperación.
- La integración administrativa o funcional consiste en aunar funciones de apoyo no clínico y administrativas para compartir datos y sistemas de información entre organizaciones.
- La integración de servicios pretende coordinar los distintos servicios, por ejemplo mediante equipos multidisciplinares, crear estructuras únicas de derivación o procesos únicos de evaluación clínica.
- La integración clínica promueve la prestación de asistencia a través de un proceso único o coherente, ya sea entre profesiones o niveles asistenciales. Esto puede implicar el desarrollo de directrices, protocolos o recorridos compartidos por los pacientes más allá de los límites de la asistencia.
Algunos esfuerzos se han llevado a cabo en el primer nivel, por ejemplo la creación de Unidades Sanitarias Locales en Portugal, Organizaciones Sanitarias Integradas (OSI) en España, o incluso los marcos Five Year Forward View y NHS Long Term Plan publicados en Inglaterra.
Lo mismo se observa con la integración administrativa o funcional: algunos países como Estonia, Finlandia, Portugal o España están avanzando en la implantación de registos clínicos electrónicos accesibles a proveedores y particulares autorizados. Sin embargo, la interoperabilidad de los datos entre distintos sistemas sigue planteando otros retos: un informe de la Comisión Europea12 revela que en la mayoría de los sistemas estudiados no está en vigor un registo clínico electrónico interoperable, y muchos pacientes no pueden acceder y utilizar fácilmente sus datos ni transferirlos entre proveedores sanitarios. Es decir que los sistemas interoperables entre algunas regiones o países enteros no son mayoría.
Por último, pero no por ello menos importante, quedan por resolver problemas aún más graves en lo que respecta a la integración de servicios y clínica. Hay pocos recorridos asistenciales integrados, multidisciplinares e integrales y los criterios de derivación no están claros, por lo que los distintos niveles asistenciales no están conectados clínicamente. Además, sigue siendo difícil acceder a información sanitaria estructurada, recopilada y actualizada en tiempo real, según la evolución de cada paciente en relación con ese recorrido.
Atención integrada con UpHill: reforzar los servicios de atención primaria, apoyar las derivaciones y evitar readmisiones y hospitalizaciones evitables
Teniendo en cuenta el punto de partida de este blogpost - reducir los ingresos y/o hospitalizaciones inadecuados y evitables -, los proveedores deben replantearse (y rediseñar) los procesos a través de los cuales se presta la atención para conectar episodios asistenciales fragmentados - que están haciendo que se gaste demasiado con intervenciones evitables, y que los pacientes experimenten peores resultados. Es decir, los proveedores deben crear itinerarios asistenciales continuos, multinivel y multidisciplinares.
La atención al paciente no debe empezar, ni siquiera terminar, en el Servicio de Urgencia. Reducir los ingresos y/o las hospitalizaciones inadecuados y evitables implica reforzar los servicios de atención primaria para mantener la vigilancia a los pacientes, a fin de detectar el deterioro antes de tiempo, e implantar mecanismos seguros y transparentes para apoyar la derivación de pacientes no urgentes desde las urgencias a servicios de atención primaria y comunitaria externos, tal como recomiendan varios marcos oficiales.13,14
Cómo ayuda UpHill:
- Mapeo del flujo de pacientes entre proveedores;
- Apoyo a la toma de decisiones para el diagnóstico y el tratamiento, con el fin de mejorar las competencias de los médicos generalistas y ofrecer una atención primaria autosuficiente;
- Apoyo a la toma de decisiones para los criterios de derivación (desde la prevención a los cuidados paliativos), para tener siempre al paciente en el nivel asistencial adecuado;
- Estratificación automática de pacientes mediante cuestionarios y puntuaciones validados, que dirigen al paciente al entorno asistencial adecuado en función del riesgo;
- Seguimiento breve automático tras el alta, cuando proceda, para que los médicos puedan dar el alta al paciente con seguridad;
- Seguimiento automático con identificación automática de señales de alarma, para detectar cómodamente el deterioro del paciente antes de tiempo;
- Seguimiento de la evolución del paciente en tiempo real compartido con equipos asistenciales de varios niveles, lo que proporciona una única fuente de información sobre las necesidades y el historial del paciente;
Existe consenso en que la fragmentación de los servicios sanitarios dificulta especialmente la calidad de la atención prestada a los pacientes crónicos, que a menudo requieren la atención de distintos tipos de profesionales y especialistas, así como una relación a largo plazo con el sistema sanitario. De hecho, se trata de una mayoría de los usuarios frequentes de urgencias, lo que significa que la integración asistencial también es crucial para reducir los ingresos de urgencia en los hospitales.
Se trata de mucho más que crear interfaces entre distintos entornos: se trata de conectar todos los puntos para todos - incluidos los profesionales sanitarios y los pacientes - con un recorrido asistencial continuo, multinivel, multidisciplinar y digital. Un recorrido que sea lo más predecible posible, que se ajuste automáticamente en función de la evolución del paciente, que rompa las barreras de los entornos asistenciales tradicionales y se anticipe a las necesidades de atención, evitando descompensaciones, ingresos en urgencias y hospitalizaciones.
Póngase en contacto con nosotros para saber más sobre cómo UpHill ayuda a los proveedores de atención sanitaria a trabajar de forma coordinada e integrada, con un enfoque en la prevención y la intervención temprana, garantizando así que los pacientes reciban la atención adecuada en el momento adecuado.
Referencias
- Hajat, C., & Stein, E. (2018). The global burden of multiple chronic conditions: A narrative review. Preventive medicine reports, 12, 284–293. https://doi.org/10.1016/j.pmedr.2018.10.008
- Uscher-Pines, L., Pines, J., Kellermann, A., Gillen, E., & Mehrotra, A. (2013). Emergency department visits for nonurgent conditions: systematic literature review. The American journal of managed care, 19(1), 47–59.
- OECD (2017), Tackling Wasteful Spending on Health, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/9789264266414-en.
- Shergill, Y., Rice, D., Smyth, C., Tremblay, S., Nelli, J., Small, R., . . . Poulin, P. (2020). Characteristics of frequent users of the emergency department with chronic pain. Canadian Journal of Emergency Medicine, 22(3), 350-358. doi:10.1017/cem.2019.464
- Potentially preventable emergency admissions. (2022). The Nuffield Trust. Available at: https://www.nuffieldtrust.org.uk/resource/potentially-preventable-emergency-hospital-admissions(Accessed: February 23, 2023).
- Boonyasai, R.T. et al. (2014) Improving the emergency department discharge process: Environmental ..., Agency for Healthcare Research and Quality. Available at: https://www.ahrq.gov/sites/default/files/wysiwyg/professionals/systems/hospital/edenvironmentalscan/edenvironmentalscan.pdf
(Accessed: January 30, 2023). - Poor discharge practice leading to 'unnecessary patient suffering' (2015) NICE. Available at:
https://www.nice.org.uk/news/article/poor-discharge-practice-leading-to-unnecessary-patient-suffering
(Accessed: January 30, 2023). - Pham, J.C., Bayram, J.D. and Moss, D.K. (no date) Characteristics of frequent users of three hospital emergency departments, AHRQ. Available at:
https://www.ahrq.gov/patient-safety/settings/emergency-dept/frequent-use.html#intro (Accessed: January 30, 2023). - Satylganova, Altynai. (2016). Integrated care models: an overview. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2016. Available at: https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/322475/Integrated-care-models-overview.pdf (Accessed: February 22, 2023).
- Shaw S, Rosen R and Rumbold B (2011) What is integrated care? Research report. Nuffield Trust. Available at: https://www.nuffieldtrust.org.uk/files/2017-01/what-is-integrated-care-report-web-final_copy1.pdf (Accessed: February 22, 2023).
- Scobie S (2021) Integrated care explained, Nuffield Trust explainer. Available at: https://www.nuffieldtrust.org.uk/resource/integrated-care-explained (Accessed: February 22, 2023).
- Interoperability of Electronic Health Records in the EU. (2021). The European Commission. Available at:https://digital-strategy.ec.europa.eu/en/library/interoperability-electronic-health-records-eu (Accessed: February 22, 2023).
- Guidance for emergency departments: Initial assessment. (NHS England). Retrieved February 23, 2023, from https://www.england.nhs.uk/guidance-for-emergency-departments-initial-assessment/#initial-assessment
- Termos de referenciação dos episódios de urgência classificados na triagem de prioridades como Pouco Urgentes/ Não Urgentes/Encaminhamento inadequado para o Serviço (cor verde, azul ou branca, respetivamente) nos serviços de urgência hospitalares para os cuidados de saúde primários e outras respostas hospitalares programadas (ACSS). Retrieved February 23, 2023, from https://apmgf.pt/wp-content/uploads/2022/08/Circular_Normativa_11_2022.pdf
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