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Unidade Local de Saúde Coimbra
Escalar percursos clínicos integrados en la mayor Unidad Local de Salud de Portugal
En lugar de tratar esa fragmentación como una limitación, la ULS de Coimbra la utiliza como punto de partida para uno de los programas de atención integrada más ambiciosos del país, comenzando por la diabetes y ampliándose a la depresión, la insuficiencia cardíaca, la enfermedad respiratoria crónica y más allá.
+4200
Pacientes
50%
Tasa de respuesta
+90%
Situaciones resueltas de forma remota por el equipo de enfermería
Creada en enero de 2024 como parte de la reorganización del Servicio Nacional de Salud portugués en Unidades Locales de Salud (ULS), la ULS de Coimbra es la mayor de las 32 nuevas unidades del país.
La escala de Coimbra es precisamente lo que hace que su fragmentación sea tan relevante: una población más envejecida y dispersa que la media nacional, repartida por un territorio casi tan extenso como el de algunas ULS enteras, que necesita moverse de forma coherente entre médicos de familia, atención hospitalaria especializada y servicios comunitarios que históricamente habían funcionado como compartimentos separados.
Datos de la región:
- 365.275 habitantes en el área de cobertura de la ULS Coimbra, con aproximadamente 410.000–415.000 pacientes registrados;
- Casi 8.000 km² de territorio repartidos en 21 municipios;
- 8 unidades hospitalarias, además de 26 centros de salud de atención primaria;
- Más de 10.000 profesionales, entre ellos más de 2.200 médicos y 3.700 enfermeros;
El problema
- Un modelo asistencial históricamente compartimentado, en el que atención primaria, especialidades hospitalarias y servicios comunitarios funcionaban como unidades desconectadas en lugar de un único sistema;
- Una población envejecida y dispersa geográficamente, con una carga de enfermedad crónica y una mortalidad superiores a la media nacional, que somete a tensión un modelo construido en torno a la atención episódica y no a la atención continua;
- Un conjunto creciente de enfermedades crónicas para las que las vías existentes carecían de un enfoque estructurado y proactivo de prevención, seguimiento y monitorización;
- Una presión sostenida sobre los servicios de urgencias hospitalarias, impulsada en parte por pacientes crónicos sin una vía alternativa clara para una atención que, de otro modo, podría gestionarse y monitorizarse más cerca de casa.
Objetivos del proyecto
- Prevenir la progresión de la enfermedad crónica y mejorar la calidad de vida de los pacientes, evitando complicaciones prevenibles;
- Optimizar el uso de los recursos disponibles de la ULS Coimbra, dotando a las enfermedades crónicas de una vía clínica estructurada y basada en evidencia, en lugar de gestionarlas de forma reactiva, consulta a consulta;
- Acercar la atención a los pacientes en los 21 municipios, reduciendo desplazamientos hospitalarios innecesarios;
“La plataforma nos ayuda a identificar a los pacientes que realmente necesitan nuestra atención, incluso en casos en los que ellos mismos aún no son conscientes de ello. ”
Luís Paixão
Médico de Familia
Los Percursos Clínicos Integrados (PCI) de la ULS Coimbra ya están en marcha en varias enfermedades crónicas, con la diabetes y la enfermedad respiratoria crónica entre las primeras en implementarse.
Un modelo multidisciplinar basado en la evidencia, la anticipación y el uso eficiente de los recursos
En lugar de una herramienta aislada añadida a los flujos de trabajo existentes, la Plataforma de Automatización Clínica de UpHill se despliega como la columna vertebral del funcionamiento diario de las vías clínicas integradas de la ULS Coimbra, articulada en torno a tres ideas centrales.
1. Una jornada multidisciplinar que coordina la atención entre niveles asistenciales
Cada vía se diseña como un único recorrido que abarca medicina de familia, especialidades hospitalarias y servicios comunitarios, en lugar de un conjunto de puntos de contacto desconectados que el paciente debe recorrer en solitario. Los equipos asistenciales trabajan a partir de un protocolo compartido y basado en evidencia, de modo que un paciente con diabetes o con una enfermedad respiratoria que se mueve entre su médico de familia, un especialista y el seguimiento comunitario experimenta un único plan coordinado en lugar de varios planes separados.
2. Anticipar necesidades y prevenir complicaciones mediante monitorización automatizada
En lugar de esperar a una consulta programada para saber cómo evoluciona un paciente, la plataforma mantiene un contacto continuo y automatizado con los pacientes entre visitas. Esto permite al equipo asistencial detectar señales de alerta tempranas -los valores de un paciente diabético que se desvían del rango, los síntomas de un paciente respiratorio que empeoran - e intervenir antes de que esas señales se conviertan en una complicación evitable o en una visita a urgencias.
“El seguimiento continuo nos permite monitorizar cómo están evolucionando los pacientes. Si detectamos algún cambio o irregularidad en su situación clínica, podemos actuar de forma temprana, anticipando la atención y evitando que la situación empeore. ”
Cidália Rodrigues
Médica, Especialista en Neumología
3. Estratificación del riesgo y uso eficiente de los recursos
No todos los pacientes necesitan el mismo nivel de atención en el mismo momento. La plataforma ayuda al equipo asistencial a estratificar a los pacientes por riesgo y necesidad clínica, de modo que el tiempo y los recursos clínicos, limitados, se dirijan hacia donde más importan, reservando la atención presencial y especializada para los pacientes de mayor riesgo, mientras que los pacientes de menor riesgo reciben un seguimiento más ligero, sin que ninguno de los dos grupos quede desatendido.
Cómo se traduce esto en Coimbra: diabetes y enfermedad respiratoria crónica
En una región con una población envejecida - cerca de la mitad de los pacientes atendidos son personas mayores, y la exposición a la enfermedad crónica aumenta en consecuencia -, el objetivo en ambas vías es pasar de un modelo de gestión de la enfermedad crónica reactivo, consulta a consulta, a otro basado en el seguimiento continuo. Los puntos de contacto digitales estructurados entre las consultas programadas permiten al equipo asistencial seguir cómo gestionan los pacientes su condición día a día, ya sea el control glucémico de un paciente diabético o los niveles de síntomas y de respiración de un paciente con EPOC, detectando señales tempranas de deterioro antes de que se conviertan en urgencias. El tiempo presencial se reserva para los pacientes y los momentos en los que más importa.
El mismo modelo está diseñado como una plantilla repetible para distintas enfermedades crónicas.
Detalles y aspectos destacados de la solución
- Plataforma de Automatización Clínica de UpHill desplegada como la columna vertebral de las vías clínicas integradas de la ULS Coimbra, coordinando la atención entre medicina de familia, especialidades hospitalarias y servicios comunitarios;
- Monitorización automatizada y continua de los pacientes entre consultas programadas, que permite la detección temprana del deterioro en diabetes y enfermedad respiratoria crónica;
- Contacto con el paciente a través de múltiples canales - chat, correo electrónico y voz con IA -, adaptándose a la forma en que cada paciente se siente más cómodo interactuando;
- Estratificación del riesgo que dirige la atención clínica según la necesidad de cada paciente, en lugar de tratar todos los casos por igual;
- Un modelo de implementación multidisciplinar, liderado por grupos de trabajo dedicados que combinan medicina de familia, atención especializada y otras disciplinas;
Aviso legal
Estos datos son específicos de este caso de uso en esta institución y se presentan como ejemplo de cómo UpHill Route apoya indirectamente los procesos de gestión de pacientes en un contexto en el que se utilizan sistemas de apoyo a la decisión clínica. La propia institución recopiló los datos subyacentes. UpHill Route no reclama ningún beneficio clínico directo que derive en la reducción de reingresos, el aumento del acceso o la reducción de citas innecesarias.
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“Contar con una vía claramente definida y compartida en todas las unidades de salud garantiza que nuestro enfoque de la atención sea cercano, proactivo y coherente.”
Carla Cruzinha de Sousa
Fisioterapeuta, Coordinadora del Programa CONSIGO
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“La plataforma nos ha sorprendido gratamente: ha respondido con rapidez a lo que necesitábamos, adaptándose perfectamente, tanto en tiempos como en forma, a lo que requerimos.”
Raúl Martínez Santiago
CIO
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“Este proyecto mejorará la seguridad del paciente, aumentará la eficiencia general y permitirá que los equipos de salud se concentren en lo que realmente importa.”
Duarte Rego, MD
Cirujano Vascular
