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ULS Litoral Alentejano (Unidad Local de Salud del Litoral Alentejano)
Acortar la distancia: atención proactiva y centrada en el paciente para la enfermedad respiratoria crónica en el Alentejo Litoral
Enmarcado en un Percurso Asistencial Integrado para Personas con Multimorbilidad más amplio, CONSIGO refleja la escala y la geografía de la región a la que da servicio.
Repartida por una de las regiones sanitarias más despobladas y geográficamente más extensas de Portugal continental, la Unidade Local de Saúde do Litoral Alentejano (ULSLA) se enfrenta a un reto que muchos sistemas de salud urbanos no conocen: la propia distancia es una barrera para la atención. CONSIGO, su programa de atención integrada para personas que viven con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), es la respuesta de la ULSLA, diseñada en torno a la gestión proactiva de la enfermedad crónica, la prevención de descompensaciones y la proximidad a los pacientes allí donde vivan.
Datos de la región:
- Una población estimada de 100.000 habitantes en los 5 municipios a los que da servicio la ULSLA;
- Más de 5.300 km² de territorio, una de las áreas de cobertura más extensas y dispersas de cualquier unidad local de salud en Portugal continental;
- 1 hospital y 5 centros de salud de atención primaria, uno por municipio.
El problema
- Un modelo todavía en gran medida reactivo para la gestión de la enfermedad crónica, en particular para condiciones como la EPOC, que requieren un seguimiento continuo y proactivo en lugar de una atención episódica;
- Importantes desigualdades geográficas en el acceso a la atención, derivadas de un área de cobertura de más de 5.300 km² con una población dispersa y envejecida;
- Una experiencia fragmentada para los pacientes con multimorbilidad, que a menudo necesitan la intervención coordinada de varias especialidades y niveles asistenciales sin una vía claramente definida y compartida que guíe esa coordinación;
- Un apoyo estructurado limitado para que los pacientes y sus cuidadores puedan autogestionar una enfermedad crónica como la EPOC entre los contactos clínicos.
“Este programa es fundamental porque la EPOC tiene un impacto social y económico significativo en los pacientes, muchos de los cuales todavía están en activo. Al centrarnos en un enfoque proactivo, el programa nos ayuda a gestionar su atención de forma eficaz y a abordar sus necesidades antes de que sufran complicaciones de salud graves.”
Teresa Bernardo
Médica, Especialista en Medicina Interna
Objetivos del proyecto
- Cambiar el paradigma en la gestión de la enfermedad crónica, pasando de un enfoque reactivo a uno proactivo, con una detección más temprana y la prevención de descompensaciones;
- Superar las barreras geográficas, especialmente para los pacientes de las zonas más aisladas de la región, mediante la monitorización y la comunicación a distancia;
- Establecer una red de cuidados cohesionada, sostenible, continuada y centrada en la persona para quienes viven con EPOC;
- Reforzar la capacidad de los pacientes y sus cuidadores para autogestionar la enfermedad crónica, apoyada en una educación estructurada y un seguimiento continuado.
CONSIGO se enmarca dentro del Percurso Asistencial Integrado para Personas con Multimorbilidad de la ULSLA, reflejando una apuesta deliberada por la integración asistencial como respuesta a una población con necesidades crecientes de atención a la cronicidad. Los pacientes diagnosticados con EPOC se identifican y se siguen a lo largo de un recorrido asistencial que define el enfoque más adecuado para cada persona, basado en una evaluación multidisciplinar y en la estratificación del riesgo individual con una vía mapeada, definida y compartida entre las unidades de la ULSLA, implementada en un formato digital que mantiene la misma información disponible para todos los equipos, en todas las unidades, en cada punto de contacto.
Un modelo proactivo y de proximidad, basado en la coordinación, la anticipación y el uso eficiente de los recursos
1. Una vía multidisciplinar que coordina la atención entre niveles asistenciales — y mantiene la atención cerca de casa
CONSIGO reúne a médicos, enfermeros, fisioterapeutas y técnicos de cardio-neumología en torno a un único recorrido asistencial compartido para cada paciente, en lugar de dejar la coordinación entre especialidades al azar. La propia vía es digital, está mapeada y se comparte entre todas las unidades de la ULSLA, de modo que cada equipo dispone de la misma información para tomar las mejores decisiones para cada paciente, dondequiera que se le atienda dentro de la región. Precisamente porque esa vía está compartida y claramente definida, los equipos de atención primaria pueden asumir la gestión continuada de un paciente con EPOC sin que este tenga que desplazarse al hospital cada vez.
2. Anticipar necesidades y prevenir complicaciones mediante monitorización automatizada
En lugar de depender únicamente de las consultas programadas, CONSIGO utiliza estrategias de monitorización y comunicación a distancia para mantener un contacto continuo con los pacientes entre citas. Esto reduce las desigualdades geográficas que, de otra forma, limitarían el acceso, y permite al equipo asistencial detectar cambios en la situación del paciente a tiempo para actuar antes de que se agraven.
3. Estratificación del riesgo y uso eficiente de los recursos
No todos los pacientes necesitan el mismo nivel de atención en el mismo momento. Al saber exactamente qué pacientes están estables y cuáles necesitan una atención más estrecha - y qué tipo de atención -, el equipo multidisciplinar puede dirigir a cada persona hacia el nivel de atención más adecuado.
“Este recorrido asistencial digital nos ayuda a estratificar e identificar a los pacientes con EPOC, y las capacidades de automatización nos permiten detectar a los pacientes estables y a aquellos que requieren una atención más personalizada. ”
Victor Gomes
Enfermero Especialista en Rehabilitación
4. Capacitar a los pacientes para autogestionar su condición
CONSIGO trata la educación del paciente y del cuidador como una parte central de la vía asistencial, no como un añadido. A través del apoyo a la alfabetización en salud, presencial y a distancia, los pacientes adquieren los conocimientos y las habilidades necesarios para gestionar una enfermedad crónica como la EPOC en su día a día, reconociendo señales de alerta, comprendiendo su tratamiento y sintiéndose menos a merced de la enfermedad entre contactos clínicos. Para una condición con la que los pacientes conviven a menudo durante décadas, ese cambio, de receptor pasivo de la atención a participante activo en su gestión, es tan central para los objetivos del programa como cualquier intervención clínica.
“La autogestión, en concreto, significa que el paciente pueda encargarse de su propia medicación, controlar síntomas como la falta de aire y la ansiedad, mejorar su capacidad física y adoptar un estilo de vida más saludable en general.”
Carla Cruzinha de Sousa
Fisioterapeuta, Coordinadora del Programa CONSIGO
Cómo se traduce esto en el Alentejo Litoral: enfermedad respiratoria crónica (EPOC)
Para una condición como la EPOC, con un impacto económico y social creciente, y un fuerte peso sobre la calidad de vida de los pacientes, CONSIGO organiza la atención en torno a tres pilares de la gestión de la enfermedad: el cese del tabaquismo, como la única forma de frenar la progresión de la enfermedad; la terapia farmacológica, mediante broncodilatadores inhalados que alivian síntomas como la falta de aire y reducen la carga inflamatoria que provoca las exacerbaciones; y la atención no farmacológica, que incluye el entrenamiento de técnicas ventilatorias y el acondicionamiento aeróbico y muscular, que, practicados con regularidad, se asocian a mejoras reales en la capacidad diaria de los pacientes para convivir con la enfermedad.
El componente de educación y alfabetización en salud del programa, impartido tanto presencialmente como a distancia, es fundamental para ese tercer pilar, reforzando el enfoque de autogestión descrito anteriormente.
Detalles y aspectos destacados de la solución
- Plataforma de Automatización Clínica de UpHill desplegada como columna vertebral digital del Percurso Asistencial Integrado para Personas con Multimorbilidad de la ULSLA, comenzando por la EPOC a través del programa CONSIGO;
- Un único recorrido asistencial digital y compartido entre médicos, enfermeros, fisioterapeutas y técnicos de cardio-neumología, que sustituye la coordinación puntual entre especialidades;
- Atención de proximidad integrada en el modelo: los equipos de atención primaria pueden gestionar a los pacientes con EPOC de forma continuada sin desplazamientos rutinarios al hospital;
- Monitorización y comunicación a distancia diseñadas específicamente para compensar las desigualdades geográficas en una región repartida por más de 5.300 km²;
- Contacto con el paciente a través de múltiples canales —chat, correo electrónico y voz con IA—, adaptándose a la forma en que cada paciente se siente más cómodo interactuando;
- Estratificación del riesgo que dirige la atención clínica según la necesidad de cada paciente, distinguiendo a los pacientes estables de los que requieren un seguimiento más estrecho;
- Un fuerte componente de educación y alfabetización en salud para pacientes y cuidadores, impartido presencialmente y a distancia, que capacita a los pacientes para autogestionar su enfermedad crónica entre contactos clínicos;
- Concebido como parte de un modelo más amplio y repetible para la atención a la multimorbilidad, y no como un programa aislado limitado a una única condición.
Aviso legal
Estos datos son específicos de este caso de uso en esta institución y se presentan como ejemplo de cómo UpHill Route apoya indirectamente los procesos de gestión de pacientes en un contexto en el que se utilizan sistemas de apoyo a la decisión clínica. La propia institución recopiló los datos subyacentes. UpHill Route no reclama ningún beneficio clínico directo que derive en la reducción de reingresos, el aumento del acceso o la reducción de citas innecesarias.
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“Estamos viendo claramente mejoras en la gestión global de la enfermedad, junto con una mejor prevención de complicaciones." Miguel Melo, Médico, Especialista en Endocrinología ”
Miguel Melo
Médico, Especialista en Endocrinología
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“La plataforma nos ha sorprendido gratamente: ha respondido con rapidez a lo que necesitábamos, adaptándose perfectamente, tanto en tiempos como en forma, a lo que requerimos.”
Raúl Martínez Santiago
CIO
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“Este proyecto mejorará la seguridad del paciente, aumentará la eficiencia general y permitirá que los equipos de salud se concentren en lo que realmente importa.”
Duarte Rego, MD
Cirujano Vascular
