Integración asistencial: mantener a los pacientes en el radar para proporcionar la atención adecuada en el momento oportuno

Unidade Local de Saúde do Litoral Alentejano (Unidad Local de Salud del Litoral Alentejano)

El aumento de la población con enfermedades crónicas, que exige un contacto continuado con el sistema sanitario y una atención interdisciplinar integral, subraya la importancia de integrar la atención para mejorar tanto la calidad de los servicios sanitarios como la eficiencia operativa de las unidades sanitarias. Descubra cómo UpHill ha impulsado el trabajo de la Unidade Local de Saúde do Litoral Alentejano (Unidad Local de Salud del Litoral Alentejano) digitalizando y automatizando el proceso de atención a las personas con insuficiencia cardíaca.

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La Unidade Local de Saúde do Litoral Alentejano (ULSLA) comprende un hospital secundario (Hospital do Litoral Alentejano) y cinco centros de salud. Más allá de las complejidades inherentes a la coordinación de los procesos asistenciales en estos contextos tan variados, la institución se enfrenta a retos adicionales: con una base de pacientes que supera los 105.000, de los cuales aproximadamente el 25% son mayores de 65 años, distribuidos en una extensión de 5.300 km², la gestión eficaz de las enfermedades crónicas se convierte en una preocupación primordial.

Las enfermedades crónicas se presentan normalmente con episodios recurrentes de descompensación, marcados por un patrón distintivo en el que las personas rara vez vuelven a su estado inicial, incluso después de recuperarse. Por lo tanto, la asistencia sanitaria prestada a intervalos episódicos y limitados en el tiempo, sin tener en cuenta la naturaleza dinámica e impredecible de la progresión clínica, se queda corta a la hora de satisfacer las demandas de estos pacientes.

El enfoque principal en la gestión de estos casos gira en torno a medidas proactivas para prevenir la descompensación. Esto exige una reestructuración de los cuidados, incorporando indicadores de identificación precoz de posibles descompensaciones, garantizando un acceso rápido a los cuidados esenciales para las personas y fomentando una coordinación cohesiva entre las diversas modalidades de asistencia sanitaria.

En respuesta a las limitaciones de recursos y al imperativo de minimizar las barreras geográficas, los equipos clínicos y de gestión han demostrado una notable dedicación a la hora de afrontar estos retos, convirtiendo a la ULSLA en un ejemplo de integración asistencial.

Objetivos del proyecto

Garantizar la coherencia asistencial y apoyar las decisiones clínicas basadas en la mejor evidencia;
Mejorar la colaboración efectiva entre equipos aumentando la visibilidad del paciente a lo largo de todo el recorrido y rompiendo los silos de información;
Identificar a tiempo las exacerbaciones de la insuficiencia cardíaca mejorando el enfoque del seguimiento;
Derivar a los pacientes al nivel de atención adecuado en función de su riesgo;
Prevenir visitas evitables al Servicio de Urgencias u hospitalizaciones;
Mejorar la experiencia y la seguridad del paciente;

Solución

La solución UpHill relativa a las enfermedades crónicas se aplicó para optimizar la integración de la asistencia, atendiendo tanto a las necesidades de los pacientes como a las de los equipos sanitarios.

Gracias a su implantación, ULSLA ha digitalizado la vía de atención a los pacientes con insuficiencia cardíaca, estableciendo un enfoque estandarizado en todos los entornos de atención primaria y hospitalaria. Esta iniciativa garantiza una visibilidad perfecta del estado del paciente y facilita el intercambio de información entre todos los profesionales sanitarios. Además, se ha introducido un mecanismo automatizado para supervisar y seguir sistemáticamente la evolución de todos los pacientes del sistema.

Recorridos asistenciales multidisciplinares y multinivel respaldados por una vía clinica digital.

La vía clínica digital de la ULSLA para la insuficiencia cardíaca representa una intervención integral diseñada para proporcionar una atención médica continua y multidisciplinar. Iniciada a través de un documento de consenso, este marco delinea acciones específicas, decisiones y criterios de diagnóstico, tratamiento, seguimiento y derivación para pacientes con insuficiencia cardíaca. El documento sirve de sólido sistema de apoyo a las intervenciones basadas en la evidencia, tanto por parte de los equipos de atención primaria como de los equipos hospitalarios, facilitando la traslación de las recomendaciones al ámbito local.

“Las vías clínicas permiten optimizar las prácticas médicas más adecuadas, basadas en directrices establecidas, dentro del contexto organizativo más eficaz para una institución. Esto garantiza que los pacientes reciban la atención adecuada, en el momento oportuno y en el entorno asistencial más adecuado para cada situación específica.”

Adelaide Belo, MD

Coordinadora de proyectos de gestión de caso

Sistema de apoyo a la toma de decisiones que estandariza las mejores prácticas

El software UpHill proporciona a los profesionales sanitarios recomendaciones en tiempo real y basadas en la evidencia, garantizando una atención coherente y mejorando la toma de decisiones. En atención primaria, esto es especialmente relevante para mejorar la capacitación de los médicos generalistas y, en lo que respecta a los equipos de enfermería, también mejora la autonomía. Los criterios de derivación claros dentro del recorrido asistencial predefinido garantizan las derivaciones adecuadas a especialistas, minimizando las innecesarias y mejorando la eficiencia general de la asistencia sanitaria.

“La herramienta de apoyo a la decisión clínica es indispensable debido a lo intrincado del protocolo de insuficiencia cardiaca, que se caracteriza por numerosas especificidades en función de las situaciones clínicas. Dada la impracticabilidad de consultar el documento continuamente, la herramienta de apoyo a la decisión no sólo ayuda a los profesionales en la toma de decisiones, sino que también les ayuda a tomar la mejor decisión. Y esa decisión se toma en cualquier lugar, esté donde esté el paciente.”

Inês Coimbra do Vale, MD

Especialista en Medicina General y Familiar

Automatización de tareas que aumenta la capacidad de los equipos y monitorización en tiempo real que permite establecer prioridades

UpHill permite a ULSLA supervisar automáticamente el estado de salud de los pacientes e identificar a las personas que necesitan atención inmediata o intervenciones urgentes. Esta metodología proactiva facilita las intervenciones oportunas, evitando posibles complicaciones. Al alertar rápidamente a los equipos sanitarios de los cambios críticos en el estado de un paciente, el sistema les permite establecer prioridades y asignar recursos de forma eficaz.

“La disponibilidad de alertas automáticas activadas por las respuestas de los pacientes o cuidadores al cuestionario de signos y síntomas administrado por el asistente virtual nos permite anticipar de forma proactiva los casos de descompensación y las posibles visitas a urgencias u hospitalización.”

Mónica Santos

Enfermera Especialista

Capacidades de interoperabilidad que vinculan sistemas

UpHill se integra con los sistemas de información existentes. Nuestras capacidades de interoperabilidad garantizan que todos los equipos de ULSLA, en todos los entornos asistenciales, dispongan exactamente de la misma información sobre el paciente y sepan en tiempo real qué se ha hecho y cuáles son los siguientes pasos.

“Este recorrido automatizado significa que, en cualquier momento, el paciente puede insertarse en el itinerario o activarse en la fase y el contexto en que se encuentre. Una vez incluido en el itinerario, cualquier profesional sanitario que acceda a la plataforma obtiene visibilidad en tiempo real del estado actual del paciente. Antes, esta capacidad era inalcanzable.”

Teresa Bernardo, MD

Responsable de la Unidad de Medicina Ambulatoria

Detalles y aspectos destacados de la solución

Vía clínica digital basada en la evidencia y ajustada a la realidad local.
Sistema de apoyo a la toma de decisiones con interacción paso a paso.
Almacenamiento de los datos del paciente sobre el sistema de apoyo a la toma de decisiones.
Seguimiento automático mediante un enfoque omnicanal y canales familiares para el paciente (SMS, llamada telefónica y correo electrónico).
Sin dispositivos ni procedimientos médicos invasivos.
Uso de cuestionarios y puntuaciones validados y automatizados, como el índice LACE de reingreso.
Estratificación automática del paciente en función del riesgo.
Aplicación inteligente de la información recogida para actualizar el estado del paciente.
Generación automática de alertas para advertir a los equipos sanitarios sobre las alertas rojas de los pacientes.
Visibilidad y significación en tiempo real de las acciones automatizadas.
Capacidades de interoperabilidad que conectan diferentes sistemas y reducen la repetición de tareas.
Cumplimiento de las certificaciones estándar del sector.

“[Con este proyecto pretendemos garantizar a la población de los 5.300 kilómetros de nuestro territorio una accesibilidad sanitaria comparable a la de Matosinhos, donde incluso la unidad de atención primaria más alejada del hospital se encuentra a unos 16 kilómetros y convenientemente situada cerca de una estación de metro.”